Anexo I: FORMATO ACTA DE DENUNCIA ACTA DE DENUNCIA DE ACOSO LABORAL, ACOSO SEXUAL O VIOLENCIA EN EL TRABAJO. CONFIDENCIAL DATOS DE EL/LA DENUNCIANTE Nombre y Apellido* Fecha de denuncia* RUT* Cargo* Medio de contacto* Unidad/Servicio/Área* DATOS DE EL/LA DENUNCIADO/A Nombre y Apellido* Cargo* RUT* Unidad/Servicio/Área* La persona que realiza la denuncia es la presunta víctima de lo denunciado. SiNo Si la respuesta anterior es no, registrar al denunciante en el siguiente paso. Nombre y Apellido Cargo RUT Unidad/Servicio/Área SITUACIONES QUE SE DENUNCIAN Acoso Laboral SiNo Acoso Sexual SiNo Violencia en el Trabajo SiNo Discriminación SiNo SOBRE LA RELACIÓN ENTRE VÍCTIMA Y DENUNCIADO/A Existe una relación asimétrica en que la víctima tiene dependencia directa o indirecta de el/la denunciado/a. SiNo Existe una relación asimétrica en que el/la denunciado/a tiene dependencia directa o indirecta de la víctima. SiNo Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la víctima no tienen una dependencia directa ni indirecta, pero se desempeñan en la misma área/unidad/servicio. SiNo Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la víctima no tienen una dependencia directa ni indirecta, y no se desempeñan en la misma área/unidad/servicio. SiNo SOBRE LAS PRESUNTAS SITUACIONES DENUNCIADAS Existe evidencia de lo denunciado (correos electrónicos, fotos, etc.) SiNo Existe conocimiento de otros antecedentes de índole similar. SiNo La situación denunciada fue informada previamente en otra instancia similar (Jefatura, supervisor, mediación laboral, etc.) SiNo COMPLETAR EN CASO DE EXISTIR TESTIGOS DE LO DENUNCIADO Nombre Cargo Área Nombre Cargo Área Nombre Cargo Área Nombre Cargo Área Nombre Cargo Área DETALLE DE LA SITUACIÓN O SITUACIONES QUE SE DENUNCIAN
